元旦，大江東工作室走訪了若干區(qū)中心醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心及養(yǎng)老院——在抗疫第一線感受醫(yī)護(hù)人員的無(wú)私無(wú)畏的付出、病患及家屬的慌張無(wú)措，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在規(guī)范管理和救治下的井然有序。令人欣慰的是，在上海，分級(jí)診療的效能正在顯現(xiàn)，據(jù)調(diào)研，社區(qū)衛(wèi)生中心及發(fā)熱哨點(diǎn)已經(jīng)分流了各區(qū)50%-60%新冠病人的診治，否則，二三級(jí)醫(yī)院將更加不堪重負(fù)。

一家區(qū)級(jí)醫(yī)院門(mén)診大廳，擠滿了病人和家屬

此前，曾有專家呼吁，這一波抗疫的成敗，關(guān)鍵在社區(qū)醫(yī)生，在分級(jí)診療的基層，在充足的藥物儲(chǔ)備。

12月7日消息，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組也印發(fā)過(guò)《以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級(jí)診療工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），指出推出該方案的目標(biāo)是：為做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，全力保障高齡合并基礎(chǔ)疾病等重癥風(fēng)險(xiǎn)較高的感染者及時(shí)救治，最大可能降低重癥率、病亡率，在保障新冠肺炎救治工作順利進(jìn)行的同時(shí)，確保正常醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展，構(gòu)建更加科學(xué)有序的就醫(yī)秩序。

一家社區(qū)衛(wèi)生中心預(yù)檢臺(tái)，空空蕩蕩

《方案》要求，發(fā)現(xiàn)患者有新冠肺炎相關(guān)癥狀時(shí)，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其到簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱診室（門(mén)診）就診；若患者病情超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療能力，則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院指導(dǎo)下，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

顯然，降重癥，降病亡，保證就醫(yī)秩序——社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生，已成重中之重。

據(jù)大江東觀察并就教相關(guān)救治專家，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的若干困惑值得引起高度重視。

第一、對(duì)新冠治療“沒(méi)見(jiàn)過(guò)，沒(méi)治過(guò)”，怎么辦？

大多數(shù)基層醫(yī)生，三年來(lái)忙于核酸和追陽(yáng)，并沒(méi)有治療新冠的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)比如“抗病毒藥物+激素”的有效治療方案不熟悉。

某社區(qū)衛(wèi)生中心的發(fā)熱哨點(diǎn)門(mén)診，不復(fù)往日人流

在這波疫情海嘯般襲來(lái)之前，新冠感染者都進(jìn)入方艙或定點(diǎn)醫(yī)院，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，甚至也包括二三級(jí)醫(yī)院的非相關(guān)科室醫(yī)生，都沒(méi)有直接接診過(guò)新冠病人。一位社區(qū)醫(yī)生困惑地問(wèn)：“沒(méi)見(jiàn)過(guò)，沒(méi)治過(guò)，我們只能按照治感冒、治肺炎的老辦法，常常效果不明顯，怎么辦？”有時(shí)候，盲目的掛水，用抗生素去對(duì)付病毒，反而會(huì)加重病情。盡管手頭也有相關(guān)“指南”，但有醫(yī)生訴苦，“指南指南，越治越難”，沒(méi)有實(shí)地指點(diǎn)，操作仍有難度。他們急切呼吁，希望經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床專家，多到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地培訓(xùn)，給出社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范治療流程，通過(guò)他們給患者吃下“定心丸”。

二、二三級(jí)醫(yī)院人滿為患，一些社區(qū)衛(wèi)生中心門(mén)可羅雀，怎么辦？

一家二級(jí)醫(yī)院急診室，大量患者正在治療

多家區(qū)中心醫(yī)院和三甲醫(yī)院相似，急診間人滿為患。經(jīng)相關(guān)專家實(shí)地研判，其實(shí)多數(shù)病人可以留在社區(qū)治療。但是，二三級(jí)醫(yī)院極為擁擠，新到的患者連站都沒(méi)地方站，所有角角落落都遍布正在輸液的病患。一位醫(yī)生憂慮地說(shuō)，“這么高的病毒載量，還可能有其他病菌和病毒交叉感染，本來(lái)病人都很虛弱了，如此就醫(yī)環(huán)境，對(duì)他們太不友好。”

這家社區(qū)衛(wèi)生中心掛號(hào)處，只有一個(gè)患者在掛號(hào)

與此鮮明對(duì)照的是，有的社區(qū)衛(wèi)生中心硬件條件很好，卻空空蕩蕩。也偶有排隊(duì)現(xiàn)象，往往是為了輸液，有些是從二三級(jí)醫(yī)院開(kāi)了藥回來(lái)輸液的。

一位資深新冠救治專家說(shuō)，“輸液對(duì)治療新冠很多并無(wú)意義，過(guò)多補(bǔ)液容易加劇肺間質(zhì)的水潴留，有時(shí)反而加重肺部病情。”他認(rèn)為，新冠治療其實(shí)并不復(fù)雜。只要治療得當(dāng)，抗病毒藥和抗炎治療到位，可以在社區(qū)或居家阻斷大部分向重癥轉(zhuǎn)化，極大緩解二三級(jí)醫(yī)院壓力。八九成病人本可以留在社區(qū)、或由家庭醫(yī)生指點(diǎn)在家口服抗病毒及激素類藥物治療，效果比輸液更好，大幅減少重癥率和病亡率——這和國(guó)家《方案》同理可證。

今天旁聽(tīng)了一場(chǎng)針對(duì)青浦區(qū)社區(qū)及區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)課，醫(yī)生們踴躍提問(wèn)細(xì)節(jié)，專家一一切實(shí)作答，救治“四步法”好學(xué)好用，社區(qū)醫(yī)生說(shuō)，“好像吃下了定心丸，心里有底了”。

三、抗病毒藥物“不會(huì)用，不敢用，不舍得用”，怎么辦？

元旦傍晚的華山醫(yī)院急診大廳，就診患者比白天略少。勵(lì)漪攝

近期，上海市已統(tǒng)一將抗病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋片配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)醫(yī)生接受培訓(xùn)后，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)新冠患者服用。這在若干社區(qū)衛(wèi)生中心得到了證實(shí)。但是，這些抗病毒藥物并沒(méi)有及時(shí)送抵有重癥傾向的感染脆弱人群。基層醫(yī)生有的擔(dān)心禁忌癥，有的則是“聽(tīng)說(shuō)這藥很珍貴，不舍得，萬(wàn)一有更重的病人”，也有的是開(kāi)藥門(mén)坎過(guò)高，需要陽(yáng)性證明、CT檢查證明、打過(guò)疫苗證明……結(jié)果，藥物的可及性不高。專家建議，要指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生及時(shí)果斷用藥，才能有效防重癥和死亡。

據(jù)悉，上海新冠救治臨床專家張文宏、陳爾真等正奔波于各區(qū)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)點(diǎn)，進(jìn)行調(diào)研和培訓(xùn)。

（配圖除署名外，均為李泓冰攝）

（來(lái)源：人民日?qǐng)?bào)中央廚房-大江東工作室）

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